Hlavní / Vybít

Antibiotická léčba endometritidy: účinné prostředky pro boj s touto chorobou

Pro aktivní účast v procesu oplodnění a dalším plodení plodu má děloha ženy zvláštní vrstvu buněk, která lemuje její vnitřní stěnu. V normálním stavu je samičí reprodukční orgán zcela chráněn před vnější infekcí, existují však situace, kdy dojde k zánětu endometria. V praktické gynekologii se tento stav nazývá endometritida..

Poškození samotné svalové stěny je často spojeno se zánětlivým procesem na vnitřní stěně dělohy, a pak způsobují endomyometritidu. Cílem léčby je úplné zničení bakterií a mikrobů ve všech vrstvách tkáně.

Podstata patologie

Endometritida dělohy - zánět sliznice dělohy - endometrium.

Endometritida je běžné gynekologické onemocnění. Vyskytuje se obvykle po operaci nebo potratu..

Jedná se o zánětlivý proces v endometriu - sliznici dělohy. Endometrium je vnitřní sliznice dělohy, která zásobuje její cévy.

Každý menstruační cyklus endometria se znovu zraje a roste, což přispívá k připevnění oplodněného vajíčka. Chrání také dělohu před infekcemi..

Po poškození dělohy nebo stoupajícího traktu však může infekce proniknout do děložní dutiny, což způsobuje zánět její vnitřní vrstvy.

Příčinou onemocnění je pronikání různých virů, bakterií nebo hub do děložní dutiny. Nemoc se také může vyvíjet se sníženou imunitou..

Patologický proces zpočátku postihuje pouze endometrium, ale pokud není poskytnuta včasná léčba, zánět se rychle šíří hluboko do dělohy a vyvíjí se endomyometritida a mohou být ovlivněny také sousední orgány..

Pokud není adekvátní léčba, může to vést k tvorbě cyst různých etiologií a adhezí ve vejcovodech, což je doprovázeno neplodností. Endometritida často postihuje ženy v plodném věku.

Nemoc může nastat v akutní, subakutní a chronické formě.

Co je to endometritida?,

Druhy léků v závislosti na formě nemoci

Doporučuje se provádět zánětlivé léze na vnitřních membránách dělohy komplexně, nezapomeňte vzít v úvahu charakteristiky (formu) existujícího onemocnění: akutní nebo chronickou endometritidu. Kromě toho je mezi léky hlavní antibiotikum. Celý léčebný režim pacientů závisí na povaze jeho účinku..

Antibiotika pro akutní endometritidu

Pacienti s akutní formou endometritidy nejčastěji navštěvují lékaře. Čím dříve byla léčba předepsána a provedena, tím menší nebezpečí představuje samotná nemoc.

Při zánětu endometria je velmi důležité, aby lékař zcela eliminoval možnou akutní patologii chirurgického typu a správně posoudil citlivost děložních membrán na účinky antimikrobiálních látek. Protože proces diagnostiky nemoci může trvat několik dní, lékař okamžitě předepíše standardní komplex léků, který se skládá z:

  • Cefazolin, který se užívá intramuskulárně třikrát denně, 1 gram léku. Jako doplněk lze použít Gentamicin (0,8 g) nebo Metrogil (0,5 g najednou)..
  • Například peniciliny a beta-laktamová antibiotika jsou v tomto případě široce používána kombinace Unazinu a Agumentinu, které se používají 5krát denně po 1,5 a 5 gramů. Doporučuje se užívat samotné léky intramuskulárně, což umožňuje zvýšit koncentraci látky v těle a prodloužit dobu expozice.

Stupeň potřeby hygieny děložní dutiny určuje sám lékař, protože jakékoli další manipulace mohou vést ke komplikacím a vyžadují maximální sterilitu a přesnost.

Antibakteriální látky v chronické formě

Toto onemocnění lze vyléčit až po provedení antibioticogramu, který vám umožní vybrat nejúčinnější antibiotika, a také přiřadit schéma jejich použití.

Jedna z nejběžnějších léčebných metod je založena na použití kefzolu s klindamycinem. První lék může být nahrazen cefotaximem. Pro obnovení postižených oblastí sliznice může být předepsán Metronidazol. K regeneraci tkání a imunitě také přispívají aktovegin, vitamínové komplexy a imunomodulátory..

Druhy a diagnostika nemoci

Endometritida může být:

  • nespecifický - způsobený infekcí v důsledku porodu nebo chirurgických zákroků, charakterizovaný patologickou menstruací (opožděná období, těžká a dlouhá období), a také bolestivé bolesti v podbřišku, výtok s nepříjemným zápachem, nízká horečka.
  • actinomycotic - způsobený houbami různých rodů, klinický obraz je stejný jako u nespecifické endometritidy.
  • tuberkulózní - způsobená mycobacterium tuberculosis (Kochova hůlka), charakterizovaná zvýšením teploty na 38 stupňů, menstruační nepravidelnosti, srážení krve.
  • kapavka - způsobená gonokoky, horečkou do 40 stupňů, křečovitými bolestmi v podbřišku, krvavě hnisavým výtokem s nepříjemným zápachem.

Diagnóza onemocnění zahrnuje:

  • Odběr historie (což se týká počtu potratů, porodů, těhotenství, operací);
  • vaginální gynekologické vyšetření;
  • obecné klinické studie (obecná a biochemická analýza krve, obecná analýza moči, koprologické vyšetření, nátěr na čistotu flóry);
  • bakteriologické studie;
  • Studie PCR;
  • Ultrazvuk
  • Hysteroskopie.

Příznaky patologie

Příznaky akutní endometritidy:

  • Ostrá bolest v dolním břiše.
  • Zvyšování tělesné teploty na 39 stupňů.
  • Slabost, zimnice, nevolnost.
  • Krvácející.
  • Vypouštění z genitálního traktu zelené nebo špinavé žluté barvy s nepříjemným zápachem.
  • Bolestivé močení.

Známky nemoci se zpravidla začnou obtěžovat již 3 dny po infekci.

Příznaky chronické endometritidy:

  • Kreslení bolesti v podbřišku.
  • Šindele bolesti dolní části zad.
  • Subfibrilární horečka.
  • Předmenstruační a postmenstruační špinění.
  • Menstruace trvá déle než 7 dní.

Chronická endometritida se vyskytuje po akutním stádiu endometritidy a je výsledkem předčasné nebo nesprávné léčby..

Důsledkem takového onemocnění může být neplodnost nebo obvyklý potrat.

Pokud je to možné

Pacienti, kteří užívali ceftriaxon pro zánět příloh, zanechali pozitivní hodnocení o daném léku. Je však velmi důležité dodržovat všechna pravidla léčby, neporušovat antibiotický režim a dávkování stanovené předním specialistou. Jinak se mohou objevit nežádoucí účinky..

Antibakteriální terapie ceftriaxonem se provádí:

  1. V jakékoli epizodě adnexitidy;
  2. V případě subakutního zánětu přívěsků;
  3. Pokud je detekován chronický patologický proces.

Pokud má pacient podezření na zánět přívěsků, během návštěvy jí odborník určitě předepíše bakteriální kulturu. I bez obdržení výsledků studie je povoleno používat širokospektrální antibiotika, která obsahují léčivo.

Nejprve je však třeba vzít v úvahu řadu souvisejících faktorů a diagnostických kritérií. Čím výraznější jsou příznaky, tím větší je pravděpodobnost, že budete muset použít lékovou formu léku.

Pacient by si měl stěžovat na bolest střední nebo vysoké závažnosti v podbřišku. Téměř vždy dochází ke zvýšení tělesné teploty, v krvi je mnoho bílých krvinek, při gynekologickém vyšetření jsou viditelné známky zánětlivého procesu.

S endometritidou

Ceftriaxon se také často používá pro endometritidu. Tento lék, stejně jako v předchozích případech, je součástí komplexní antibakteriální terapie. Pokud je patologie chronická, výběr léku by měl být prováděn individuálně, vzhledem k citlivosti mikroorganismů na lék.

Antibiotikum ve formě injekčního roztoku. Zdroj: prostatitno.ru

V případě akutního stadia endometritidy bude nejpřijatelnější intravenózní podávání antibakteriálních léků se současnou kombinací cefalosporinů a Metrogilu. V případě potřeby můžete zavést Gentamicin. Trvání léčby je 10 dní. Lék se podává v dávce 2 g během dne. Použití v počátečním stadiu těhotenství je kontraindikováno.

Příčiny výskytu

Různé bakterie, houby, viry, které vstupují do děložní dutiny kvůli:

  • potrat
  • porod;
  • císařský řez;
  • použití nitroděložních zařízení;
  • pohlavní styk během menstruace;
  • bakteriální vaginóza;
  • E-coli;
  • mykoplazma;
  • protozoální infekce;
  • streptokoky;
  • tuberkulóza;
  • diagnostické studie;
  • porušení osobní hygieny;
  • ARVI;
  • obecné infekční onemocnění;

Je možné léčit antibiotiky?

Léčba endometritidy se nejlépe zahájí včas a po konzultaci s gynekologem.
Lékaři zpravidla předepisují širokospektrální antibiotika nebo berou v úvahu citlivost patogenu na ně. Pokud se endometritida vyvine v postpartálním období, při předepisování antibiotika se bere v úvahu, že matka kojí dítě.

Pro komplexní léčbu se předepisují multivitaminy, antialergika, látky, které normalizují střevní a vaginální mikroflóru, antimykotika a látky, které zmírňují příznaky obecné intoxikace těla..

Při správném předepisování antibiotik dochází ke zlepšení již 3. den.

Dmitrieva Elena Yuryevna

Gynekolog-endokrinolog, 40 let zkušeností

Léčba endometritidy je základní terapie. Léčení zánětu bez antibiotik je zcela neúčinné a zbytečné. Vzhledem k tomu, že poskytují rychlou destrukci infekce a také neumožňují, aby se choroba dostala do chronického stadia. Je velmi důležité, aby byla dodržována všechna doporučení lékaře a zásady antibiotické terapie..

Běžně předepsané léky

V moderních léčebných režimech se používají nové generace antibiotik, které rychle eliminují zaměření zánětu. Používají se také komplexní antibiotika, která obsahují jiné antimikrobiální látky.

V akutní formě endometritidy je nejúčinnější:

  1. Ceftriaxon je nový cefalosporin, který ničí všechny typy bakterií. Používá se také v chronické formě.
  2. Clindamycin je širokospektrální antibiotikum účinné u stafylokokových a streptokokových infekcí.
  3. Unazin je lék penicilinového typu obsahující ampicilin a sulbactam. Ten zvyšuje antimikrobiální účinek ampicilinu. Vezměte lék v kombinaci s Agumentinem.
  4. Augmentin je lék založený na amoxicilinu. Ničí bakterie necitlivé na jiná antibiotika.
  5. Metronidazol není antibiotikum, ale patří do skupiny antimikrobiálních látek. Proto se doporučuje zahrnout do komplexní léčby endometritidy.

Antibiotická terapie chronické endometritidy začíná po obdržení výsledků testů. Aplikujte široké spektrum léků, jako například:

  • Sparfloxacin, předepsaný při absenci citlivosti patogenů na jiná antibiotika;
  • Doxycyklin, na který je mnoho mikroorganismů citlivých, včetně patogenů pohlavně přenosných chorob;
  • Ertapenem, který se používá v monoterapii a komplexní léčbě akutní poporodní endometritidy.

U endometritidy jsou také předepsány cefazolin, sumamed, gentamicin, levofloxacin, linkomycin atd. Pokud je lék zvolen správně, dojde ke zlepšení po 3-4 dnech.

Je třeba si uvědomit, že ambulantní léčba vyžaduje přísné dodržování dávek léků předepsaných lékařem a délky podávání.

Jak zacházet s akutní endometritidou?

Akutní forma onemocnění je nejčastější..

Po léčbě je pacient vyšetřen a vaginální výsevní nádrž je předepsána pro stanovení citlivosti mikroflóry na antimikrobiální látky.

Léčba se provádí okamžitě a intramuskulárně předepisuje cefalosporiny, konkrétně cefazolin.

Pro komplexní léčbu jmenujte:

  • Gentamicin (aminoglykosidové antibiotikum, které je účinné proti gramnegativním bakteriím).
  • Metrogil (antimikrobiální droga používaná k boji s nejjednoduššími mikroorganismy a anaerobními bakteriemi).
  • Ceftriaxon (parenterální antibiotikum cefalosporinů 3. generace s prodlouženým účinkem).

Pro pohotovostní péči je předepsán intramuskulárně:

  • Ampicilin (baktericidní lék).
  • Sulbactam (má inhibiční účinek beta-laktamázy a má antimikrobiální účinek).

Dávkování a délka léčby předepsaná pouze lékařem.

Po obdržení výsledků, výsevní nádrž flóry, lékař v případě potřeby předepíše jiná antibiotika v souladu s patogenem.

Například doxycyklin je předepsán, pokud je chlamydie příčinou endometritidy. Zastavuje syntézu proteinů a bakteriální růst.

K detekci stafylokoků a streptokoků v analýzách se používá klindamycin (lék ze skupiny lincosamidů)..

Účinnost

Zvažte, zda má smysl brát antibiotika. Při pravidelném příjmu léčiv se eliminuje patologický proces vyvolaný mikroorganismy. Poté zmizí charakteristické znaky infekce. Symptomy nemoci jsou méně výrazné, protože přítomnost zánětlivého procesu významně zhoršuje endometriózu.

To je způsobeno zhoršením tkáňové imunity vlivem zánětu. Právě tato ochranná bariéra inhibuje dělení buněk. Když je výrazně snížena, endometrióza se rychle vyvíjí. Proto musí být zánět léčen okamžitě.

Terapie chronické endometritidy

Pro léčení chronické formy se používají stejná léčiva jako pro léčení akutní formy.

Mnoho lékařů však doporučuje pacientům, aby podstoupili antibioticogram, aby určili účinnost předepsaných léků..

Zpravidla se také předepisují cefalosporinové léky (Kefazol, Cefotaxime) a pro nejlepší účinek se přidávají fluorochinoly.

Pozoruhodným představitelem fluorochinolů je levofloxacin. Je to širokospektrální antibiotikum s vysokou účinností, má baktericidní účinek.

Metranidazol může být také přidán do seznamu antibiotik. Je to antiprotozoální a antibakteriální činidlo..

K dosažení očekávaného výsledku je nutné při užívání všech léků striktně dodržovat všechna jmenování lékaře, jinak bude léčba neúčinná.

Indikace

Kdy se doporučuje antibiotikum? Obvykle se to děje v následujících situacích:

  1. Přítomnost komplikací infekční a zánětlivé povahy, často jde o endometritidu, endocervicitidu;
  2. Přítomnost sdružených infekčních a zánětlivých onemocnění reprodukčního, genitourinárního systému;
  3. Plísňové infekce.

V jiných případech nejsou léky této třídy nikdy předepisovány, protože mají mnoho vedlejších účinků. Zejména dále snižují imunitu, což teoreticky může způsobit zrychlení vývoje endometriózy. Nejčastěji se tak však nestává, protože antibiotická terapie se provádí pod „krytím“ hormonální léčby jednoho nebo druhého typu.

Další ošetření

Kromě antibiotik pro efektivní léčbu:

  • antipyretika a analgetika (pro zmírnění obecných příznaků);
  • hemostatická činidla;
  • imunomodulátory;
  • multivitaminy;
  • restorativní léky;
  • hormony;
  • fyzioterapie (UHF, elektroforéza, pulzní ultrazvuk ke zlepšení krevního oběhu v pánvi).

Jakýkoli zánět v těle vede ke zhoršení pohody a vybočuje z obvyklého způsobu života.

Každá žena ve věku 15 až 50 let může čelit takové nemoci..

Pokud se objeví první příznaky, i ty „nejnebezpečnější“, měli byste se okamžitě poradit s lékařem nebo gynekologem.

Pouze zkušený lékař může snadno diagnostikovat zánět dělohy a předepsat všechny potřebné testy a analýzy..

Je třeba poznamenat, že je důležité včasné návštěvy odborníka, aby se zabránilo rozvoji komplikací, jako je peritonitida, zánět dělohy, parametrický flegmon, pánevní absces, pánevní hematom a tromboflebitida, různé děložní cysty a neplodnost.

Při včasné a správné léčbě antibiotiky a při dodržení všech doporučení lékaře může endometritida dělohy projít bez zvláštních následků pro ženu..

Výhody

Ceftriaxon pro endometritidu, recenze a zánět příloh je pozitivní. Lék je širokospektrální penicilinové antibiotikum, díky kterému může mít následující účinky:

  • Vyznačuje se vysokou mírou aktivity vůči velkému počtu mikrobů, které vyvolávají vývoj zánětlivých procesů;
  • Dobře to jde s komplexní terapií jinými antibiotiky používanými v obtížných situacích;
  • Lék má nízkou úroveň toxicity;
  • Je povoleno používat během určitých období těhotenství, je-li třeba provést antibakteriální ošetření;
  • Při dodržení délky léčby a doporučené dávky je terapeutického účinku dosaženo v krátké době.

Pokud je diagnostikován akutní zánět slepého střeva nebo endometritida, je v počátečním stadiu léčby výhodná injekční forma léčiva. Díky němu se můžete nejen vypořádat s těžkými, akutními a chronickými zánětlivými procesy, ale také zabránit rozvoji sepse a dalších komplikací.

Moderní aspekty léčby zánětlivých onemocnění pánevních orgánů u žen

Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů se vyznačují různými projevy v závislosti na míře poškození a síle zánětlivé reakce. Nemoc se vyvíjí, když patogen vstoupí do genitálního traktu (enterokoky, bakteroidy, odpadky)

Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů se vyznačují různými projevy v závislosti na míře poškození a síle zánětlivé reakce. Toto onemocnění se vyvíjí, když patogen vstoupí do genitálního traktu (enterokoky, bakteroidy, chlamydie, mykoplazmy, ureaplasmy, trichomony) a v přítomnosti příznivých podmínek pro jeho vývoj a reprodukci. Tyto stavy se vyskytují v období po porodu nebo po porodu, během menstruace, během různých intrauterinních výkonů (zavedení intrauterinních zařízení (IUD), hysteroskopie, hysterosalpingografie, diagnostická kyretáž) [1, 5].

Existující přirozené obranné mechanismy, jako jsou anatomické jevy, lokální imunita, kyselé prostředí vagíny, absence endokrinních poruch nebo závažných extragenitálních chorob, mohou ve velké většině případů zabránit rozvoji genitální infekce..

V reakci na invazi konkrétního mikroorganismu vzniká zánětlivá reakce, která se na základě nejnovějších koncepcí vývoje septického procesu běžně nazývá „systémová zánětlivá odpověď“ [16, 17, 18].

Endometritida

Akutní endometritida vždy vyžaduje antibiotickou terapii. Zánětlivý proces ovlivňuje bazální vrstvu endometria v důsledku invaze specifických nebo nespecifických patogenů. Endometriální ochranné mechanismy, vrozené nebo získané, jako jsou T-lymfocyty a další prvky buněčné imunity, přímo souvisejí s působením pohlavních hormonů, zejména estradiolu, působí ve spojení s populací makrofágů a chrání tělo před škodlivými faktory. S nástupem menstruace tato bariéra na velkém povrchu sliznice zmizí, což umožňuje infikovat se. Dalším zdrojem ochrany v děloze je infiltrace základních tkání polymorfními nukleárními leukocyty a bohatá dodávka krve do dělohy, což přispívá k adekvátní perfuzi orgánu krví a nespecifickými prvky humorální obrany obsaženými v jeho séru: transferrin, lysozym, opsoniny [16]..

Zánětlivý proces se může rozšířit do svalové vrstvy a existuje metroendometritida a metrothromboflebitida se závažným klinickým průběhem. Zánětlivá reakce je charakterizována poruchou mikrocirkulace v postižených tkáních, vyjádřenou exsudací, s přidáním anaerobní flóry, může dojít k nekrotické destrukci myometria [12]..

Klinické projevy akutní endometritidy jsou charakterizovány již 3-4 dny po infekci horečkou, tachykardií, leukocytózou s bodným posunem a zvýšením rychlosti sedimentace erytrocytů (ESR). Mírný nárůst dělohy je doprovázen bolestí, zejména podél žeber (podél krevních a lymfatických cév). Objeví se hnisavý krvavý výboj. Akutní stadium endometritidy trvá 8 až 10 dní a vyžaduje poměrně seriózní léčbu. Při řádné léčbě se proces končí, méně často se stává subakutním a chronickým, ještě méně často, při nezávislé a promiskuitní antibiotické terapii může endometritida absolvovat mírnější aborativní průběh [5, 12].

Léčba akutní endometritidy, bez ohledu na závažnost jejích projevů, začíná antibakteriální infuzí, desenzibilizací a restorativní terapií.

Antibiotika se nejlépe předepisují s ohledem na citlivost patogenu na ně, dávky a trvání užívání antibiotik se stanoví podle závažnosti onemocnění. Z důvodu hrozby anaerobní infekce se doporučuje další použití metronidazolu. Vzhledem k velmi rychlému průběhu endometritidy jsou mezi antibiotiky preferovány cefalosporiny s aminoglykosidy a metronidazolem. Například cefamandol (nebo cefuroxim, cefotaxim) 1,0–2,0 g 3-4 krát denně intramuskulárně nebo intravenózně kapání + gentamicin 80 mg 3x denně intramuskulárně + metronidazol 100 ml intravenózně.

Místo cefalosporinů lze použít polosyntetické peniciliny (v případě abortivního průběhu), například ampicilin 1,0 g 6krát denně. Trvání takové kombinované antibiotické terapie závisí na klinické a laboratorní odpovědi, ale ne méně než 7-10 dní.

Od prvních dnů léčby antibiotiky se jako profylaxe dysbiózy používá nystatin v dávce 250 000 jednotek 4krát denně nebo flukonazol v dávce 50 mg denně po dobu 1–2 týdnů perorálně nebo intravenózně [5]..

Detoxikační infuzní terapie může zahrnovat jmenování infuzních látek, například: Ringerův roztok - 500 ml, polyiontové roztoky - 400 ml, 5% roztok glukózy - 500 ml, 10% roztok chloridu vápenatého - 10 ml, unitiol s 5% 5 ml roztoku kyseliny askorbové 3krát denně. V případě hypoproteinémie je vhodné infuzi proteinových roztoků (albumin), krevních substitučních roztoků, plazmy, červených krvinek, aminokyselinových přípravků [12]..

Fyzioterapeutická léčba je jedním z hlavních míst v léčbě akutní endometritidy. Nejenže redukuje zánětlivý proces v endometriu, ale také stimuluje funkci vaječníků. Při normalizaci teplotní reakce je vhodné předepsat ultrazvuk nízké intenzity, induktotermii s elektromagnetickým polem vysokofrekvenční nebo ultrafrekvenční (UHF), magnetoterapie, laserová terapie.

    Nesteroidní protizánětlivá léčiva (mají protizánětlivý, analgetický účinek):

- Paracetamol + ibuprofen 1-2 tablety 3x denně - 10 dní;

- diklofenak rektálně v čípcích nebo perorálně v dávce 50 mg 2krát denně - 10 až 15 dní;

- indometacin rektálně v čípcích nebo orálně v dávce 50 mg 2krát denně - 10-15 dní;

- Naproxen 500 mg 2krát denně rektálně v čípcích nebo perorálně - 10–15 dní.

  • Rekombinantní interferonové přípravky (mají imunomodulační, antivirový účinek, zvyšují účinek antibiotik): interferon a-2b nebo interferon 500 000 ME 2krát denně rektálně v čípcích - 10 dní.
  • Interferonové induktory (mají imunomodulační, antivirové účinky):

    - methylglukamin akridonacetát 250 mg intramuskulárně každý druhý den - 10 dní;

    - oxodihydroakridinylacetát sodný 250 mg intramuskulárně každý druhý den - 10 dní.

    Doporučuje se další ošetření.

    • Kombinovaný enzymatický přípravek (protizánětlivý, trofický efekt): Wobenzym 3-5 tablet 3x denně.
    • Homeopatické léky (mají protizánětlivý účinek, v kombinaci s jinými léky normalizují funkci vaječníků): gynecochel 10 kapek 3krát denně.
    • Tradiční metody terapie: fyzioterapie, bylinné medicíny, hirudoterapie, akupunktura, fyzioterapeutická cvičení.
    • Metody gravitační krve: plazmaferéza, endovaskulární laserové ozařování krve (ELOK), ultrafialové záření krve, intravenózní podání ozonizovaného 0,9% roztoku chloridu sodného.
    • Kombinované perorální antikoncepční prostředky (střední, nízká dávka, monofázická) 1 tableta denně - od 5. do 25. dne cyklu po dobu 3-6 měsíců:

    - ethinylestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg (rigevidon);

    - ethinylestradiol 35 mcg + norgestimate 250 mcg (selest);

    - ethinylestradiol 30 μg + gestoden 75 μg (femoden);

    - ethinylestradiol 30 mcg + desogestrel 150 mcg (marvelon).

    Další ošetření v menstruačních dnech zahrnuje následující.

    Tetracykliny (mají široké spektrum účinku: grampozitivní koky, bakterie vytvářející spóry, bakterie netvorící spory, gram-negativní koky a coli, chlamydia, mykoplazmy): doxycyklin 100 mg 2krát denně.

    Makrolidy (aktivní proti grampozitivním kokům, gramnegativním bakteriím, gardnerelám, chlamydiím, mykoplazmám, ureaplasmám):

    - azithromycin 500 mg 2krát denně;

    - roxithromycin 150 mg 2krát denně;

    - klaritromycin 250 mg 2krát denně.

    Fluorochinolony (aktivní proti všem gram-pozitivním a gram-negativním bakteriím): ciprofloxacin 500 mg 2krát denně; ofloxacin - 800 mg jednou denně po dobu 10-14 dní.

    Deriváty nitroimidazolu (aktivní proti anaerobům, prvokům): metronidazol 500 mg 4krát denně.

    Antimykotika (účinná proti houbám rodu Candida):

    - nystatin 250 000 jednotek 4krát denně;

    - natamycin 100 mg 4krát denně;

    - flukonazol - 150 mg jednou.

    Akutní salpingooforitida

    Odkazuje na nejčastější choroby zánětlivé etiologie u žen. Každá pátá žena, která prodělala salpingooforitidu, je ohrožena neplodností. Adnexitida může představovat vysoké riziko mimoděložního těhotenství a patologického průběhu těhotenství a porodu. První jsou postiženy vejcovody, zatímco zánětlivý proces může pokrýt všechny vrstvy sliznice jedné nebo obou trubek, ale častěji se vyskytuje katar sliznice trubice - endosalpingitida. Zánětlivý exsudát, který se hromadí v trubici, často protéká ampulárním otvorem do břišní dutiny, kolem trubice se tvoří adheze a břišní otvor trubice se uzavře. Vaskulární tumor se vyvíjí ve formě hydrosalpinxu s průhledným serózním obsahem nebo ve formě pyosalpinxu s purulentním obsahem. Následně se serózní exsudát hydrosalpinxu rozpustí v důsledku léčby a purulentní pyosalpinx se může perforovat do břišní dutiny. Purulentní proces může zachytit širší oblasti malé pánve a rozšířit se do všech blízkých orgánů [9, 10, 13].

    Zánět vaječníků (ooforitida) jako primární onemocnění je vzácný, infekce se vyskytuje v oblasti prasklého folikulu, protože zbytek ovariální tkáně je dobře chráněn krycím zárodečným epitelem. V akutním stádiu jsou pozorovány otoky a infiltrace malých buněk. Někdy vředy, mikroabscesy jsou tvořeny v dutině folikulu corpus luteum nebo malých folikulárních cyst, které, když se sloučí, vytvoří ovariální absces nebo pyovarii. Je prakticky nemožné diagnostikovat izolovaný zánětlivý proces ve vaječníku, což není nutné. V současné době má pouze 25–30% pacientů s akutní adnexitidou výrazný obraz zánětu, zbývající pacienti mají přechod do chronické formy, kdy se léčba zastaví po rychlém zánětu.

    Akutní salpingooforhoritida je také léčena antibiotiky (výhodněji fluorochinolony třetí generace - ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin), protože je často doprovázena pánevní peritonitidou - zánět pánevní pobřišnice.

    V mírné formě je předepsáno následující.

    1. Perorální antibiotická terapie po dobu 5–7 dnů.

    • Kombinace inhibitorů penicilinů a b-laktamázy (mají široké spektrum účinku (stafylokoky, E. coli, bílkoviny, Klebsiella, Shigella, gonokoky, bakteroidy, salmonely): amoxicilin + kyselina klavulanová 625 mg 3krát denně.
    • Tetracykliny (mají široké spektrum účinku: grampozitivní koky, bakterie vytvářející spóry, bakterie netvorící spory, gram-negativní koky a coli, chlamydia, mykoplazmy): doxycyklin 100 mg 2krát denně.
    • Makrolidy (aktivní proti grampozitivním kokům, gramnegativním bakteriím, gardnerelám, chlamydiím, mykoplazmám, ureaplasmám):

    - azithromycin 500 mg 2krát denně;

    - roxithromycin 150 mg 2krát denně;

    - klaritromycin 250 mg 2krát denně.

    Fluorochinolony (aktivní proti všem gram-pozitivním a gram-negativním bakteriím):

    - ciprofloxacin 500 mg 2krát denně;

    - ofloxacin - 800 mg jednou denně - 10-14 dní.

    2. Deriváty nitroimidazolu perorálně (aktivní proti anaerobům, prvokům):

    - metronidazol 500 mg 3krát denně;

    - Ornidazol 500 mg 3krát denně.

    3. Antimykotika perorálně (účinná proti houbám rodu Candida):

    - nystatin 500 000 jednotek 4krát denně;

    - natamycin 100 mg 4krát denně;

    - flukonazol - 150 mg jednou.

    4. Antihistaminika perorálně (brání vzniku alergických reakcí):

    - fexofenadin 180 mg jednou denně;

    - chloropyramin 25 mg 2krát denně.

    Další ošetření zahrnuje následující.

      Nesteroidní protizánětlivá léčiva (mají protizánětlivý, analgetický účinek):

    - paracetamol + ibuprofen 1-2 tablety 3x denně;

    - diklofenak nebo indometacin rektálně v čípcích nebo perorálně v dávce 50 mg 2krát denně - 10 až 15 dní;

    - Naproxen 500 mg 2krát denně rektálně v čípcích nebo perorálně - 10–15 dní.

  • Rekombinantní interferonové přípravky (mají imunomodulační, antivirový účinek): interferon a-2β nebo interferon a 500 000 ME 2krát denně v čípcích po dobu 10 dnů.
  • Multivitaminové přípravky s antioxidačními účinky: vitrum, centrum, duovit, supradin, 1 tableta za 1 měsíc.
  • V závažných případech jsou předepsány léky následujících skupin.

    1. Perorální antibiotická terapie po dobu 7–10 dnů. Během antibiotické terapie je klinická účinnost kombinace léčiv hodnocena po 3 dnech, a pokud je to nutné, změny léčiva po 5–7 dnech.

    • Cefalosporiny III, IV generace (aktivní proti gramnegativním bakteriím, stafylokoky): cefotaxim, ceftriaxon, cefepime 0,5–1 g 2krát denně intravenózně.
    • Kombinace penicilinů a inhibitorů β-laktamázy (má široké spektrum účinku: stafylokoky, E. coli, bílkoviny, Klebsiella, Shigella, gonokoky, bakteroidy, salmonely): amoxicilin + kyselina klavulanová 1,2 g 3krát denně intravenózně.
    • Fluorochinolony (aktivní proti všem gram-pozitivním a gram-negativním bakteriím):

    - ciprofloxacin 1 000 mg jednou denně;

    - pefloxacin, ofloxacin 200 mg 2krát denně intravenózně.

    Aminoglykosidy (mají široké spektrum účinku: grampozitivní koky, gramnegativní aeroby):

    - gentamicin 240 mg jednou denně intravenózně;

    - amikacin 500 mg 2krát denně intravenózně.

  • Karbapenemy (aktivní proti grampozitivním a gramnegativním aerobům a anaerobům): imipenem / cilastatin nebo meropenem 500–1000 mg 2-3krát denně intravenózně.
  • Linkosamidy (aktivní proti gram-pozitivním aerobům a gram-negativním anaerobům): lincomycin 600 mg 3krát denně intravenózně.
  • 2. Antimykotika (účinná proti houbám rodu Candida): flukonazol 150 mg jednou perorálně.

    3. Deriváty nitroimidazolu (aktivní proti anaerobům, prvokům): metronidazol 500 mg 2krát denně intravenózně.

    4. Koloidní krystaloidní roztoky (intravenózní kapání):

    - reopoliglyukin 400 ml;

    - reogluman 400 ml;

    - 5% roztok glukózy 400 ml.

    5. Vitamíny a látky podobné vitamínům (mají antioxidační účinek). Intravenózně, po kapkách nebo po kapkách v 0,9% roztoku chloridu sodného:

    - 5% roztok kyseliny askorbové v 5 ml;

    - kokarboxyláza 100 mg.

    Další ošetření zahrnuje následující.

    • Lidské imunoglobuliny - normální lidský imunoglobulin (obsahuje imunoglobulin G, doplňuje antibakteriální léčbu závažných infekcí), intravenózně v dávce 0,2-0,8 g / kg tělesné hmotnosti.
    • Rekombinantní interferonové přípravky (mají antivirový, imunomodulační účinek, zvyšují účinek antibiotik): interferon a-2β při 500 000 ME 2krát denně rektálně v čípcích - 10 dní.
    • Induktory interferonů (mají antivirové, imunomodulační účinky):

    - methylglukamin akridonacetát 250 mg intramuskulárně každý druhý den - 10 dní;

    - oxodihydroakridinylacetát sodný 250 mg intramuskulárně každý druhý den - 10 dní.

  • Metody gravitační chirurgie krve (mají detoxikaci, imunostimulaci, antimikrobiální, antivirové účinky): plazmaferéza, zavedení intravenózně ozonizovaného 0,9% roztoku chloridu sodného.
  • Laparoskopie, revize a rehabilitace pánevní dutiny, opláchnutí pánevní dutiny ozonizovaným 0,9% roztokem chloridu sodného.
  • Léčba chronické salpingooforitidy zahrnuje následující.

      Nesteroidní protizánětlivá léčiva (mají protizánětlivý, analgetický účinek):

    - paracetamol + ibuprofen 1-2 tablety 3x denně po jídle - 10 dní;

    - diklofenak nebo indometacin rektálně v čípcích nebo perorálně v dávce 50 mg 2krát denně - 10 až 15 dní;

    - Naproxen 500 mg 2krát denně rektálně v čípcích nebo perorálně - 10–15 dní.

  • Rekombinantní interferonové přípravky (mají imunomodulační, antivirový účinek, zvyšují účinek antibiotik): interferon a-2β nebo interferon a 500 000 ME 2krát denně rektálně v čípcích (10 dní).
  • Interferonové induktory (mají imunomodulační, antivirové účinky): methylglukamin-akridonacetát nebo oxodihydroakridinylacetát sodný 250 mg intramuskulárně každý druhý den - 10 dní.
  • Doporučuje se další ošetření.

    • Kombinovaný enzymatický přípravek (protizánětlivý, trofický efekt): Wobenzym 3-5 tablet 3x denně.
    • Tradiční metody terapie: fyzioterapie, bylinné medicíny, hirudoterapie, akupunktura, fyzioterapeutická cvičení.
    • Metody gravitační krve: plazmaferéza, ELOK, ultrafialové záření krve, intravenózní podání ozonizovaného 0,9% roztoku chloridu sodného.
    • Kombinované perorální antikoncepční prostředky (střední, nízká dávka, monofázická) 1 tableta denně - od 5. do 25. dne cyklu po dobu 3-6 měsíců:

    - ethinylestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg (rigevidon)

    - ethinylestradiol 35 mcg + norgestimate 250 mcg (nejtišší).

    - ethinylestradiol 30 mcg + gestoden 75 mcg (femoden)

    - ethinylestradiol 30 mcg + desogestrel 150 mcg (marvelon).

    Nízké dávky perorálních kontraceptiv normalizují funkci hypotalamo-hypofyzárního-ovariálního systému. Při dlouhodobém používání je nutné kontrolovat hemostázu, funkci jater.

    • Homeopatické léky (mají protizánětlivý účinek, v kombinaci s jinými léky normalizují funkci vaječníků): gynecochel 10 kapek 3krát denně.

    Pelvioperitonitida

    Zánět pánevního pobřišnice se nejčastěji vyskytuje podruhé od proniknutí infekce do břišní dutiny z infikované dělohy (s endometritidou, infikovaným potratem, stoupající kapavkou), z vejcovodů, vaječníků, ze střev, s apendicitidou, zejména s jejím pánevním umístěním. V tomto případě je pozorována zánětlivá reakce pobřišnice s tvorbou serózního, serózně purulentního nebo purulentního výtoku. Stav pacientů se středně těžkou panvovou peritonitidou se zvyšuje teplota, zvyšuje se puls, ale funkce kardiovaskulárního systému je mírně narušena. Při pánevní peritonitidě zůstává střevo ploché, palpace horní poloviny břišních orgánů je bezbolestná a příznaky peritoneálního podráždění jsou detekovány pouze nad ňadry a v iliakálních oblastech. Přesto si pacienti všimnou silné bolesti v podbřišku, může dojít ke zpoždění stolice a plynu, někdy zvracení. Hladina leukocytů se zvyšuje, posun leukocytového vzorce doleva, ESR se zrychluje. Postupné zvyšování intoxikace zhoršuje stav pacientů [14, 15].

    Léčba salpingoophoritidy s nebo bez pelvioperitonitidy začíná povinným vyšetřením pacienta na flóru a citlivost na antibiotika. Nejdůležitější je určit etiologii zánětu. Doposud se benzylpenicilin široce používá k léčbě specifického gonoreaálního procesu, ačkoli jsou preferována léčiva jako ceftriaxon, perazon, ceftazidim.

    „Zlatým standardem“ při léčbě salpingoofhoritidy z antibakteriální terapie je podávání cefotaximu v dávce 1,0–2,0 g 2–4krát denně intramuskulárně nebo 1 dávka - 2,0 g intravenózně v kombinaci s gentamicinem 80 mg 3krát denně (gentamicin lze podat jednou v dávce 160 mg intramuskulárně). Nezapomeňte tyto léky kombinovat se zavedením metronidazolu intravenózně ve 100 ml 1-3krát denně. Průběh antibiotické léčby by měl být prováděn po dobu nejméně 5–7 dnů a vy můžete měnit hlavně základní lék, předepisovat cefalosporiny druhé a třetí generace (cefamandol, cefuroxim, ceftriaxon, perazon, ceftazidim a další v dávce 2-4 g denně) [14].

    Pokud je standardní antibiotická terapie neúčinná, používá se ciprofloxacin v dávce 500 mg 2krát denně po dobu 7-10 dnů.

    Při akutním zánětu dělohy, komplikovaném pelvioperitonitidou, je perorální podávání antibiotik možné pouze po hlavním běhu, a pokud je to nutné. Zpravidla taková potřeba neexistuje a zachování předchozích klinických symptomů může naznačovat progresi zánětu a možný hnisavý proces..

    Detoxikační terapie se provádí hlavně pomocí krystaloidních a detoxikačních roztoků v množství 2–2,5 l se zahrnutím roztoků reopoliglukinu, Ringeru, polyiontových roztoků - acessolu atd. Antioxidační terapie se provádí 3 x roztokem jednotkové soli s 5% roztokem kyseliny askorbové 3x denně. intravenózně [14].

    Aby se normalizovaly reologické a koagulační vlastnosti krve a zlepšila se mikrocirkulace, používá se kyselina acetylsalicylová 0,25 g / den po dobu 7 až 10 dnů, stejně jako intravenózní podání reopolyglucinu 200 ml (2 až 3krát za cyklus). V budoucnu se používá celý komplex resorpční terapie a fyzioterapeutické léčby (glukonát vápenatý, autohemoterapie, thiosíran sodný, humisol, plazma, aloe, fiBS) [3, 15]. Z fyzioterapeutických procedur v akutním procesu je vhodný ultrazvuk, který poskytuje analgetika, desenzibilizaci, fibrolytické účinky, zvýšené metabolické procesy a tkáňový trofismus, induktorotermii, UHF terapii, magnetoterapii, laserovou terapii, dále jen lázeňská léčba.

    Purulentní tubo-ovariální formace

    Mezi 20–25% nemocných se zánětlivými onemocněními děložních příloh má 5–9% hnisavé komplikace vyžadující chirurgické zákroky [9, 13].

    Následující rysy lze rozlišit, pokud jde o vznik purulentních tubo-ovariálních abscesů:

    • chronická salpingitida u pacientů s tubo-ovariální abscesy je pozorována ve 100% případů a předchází jim;
    • šíření infekce jde převážně přes kanál od endometritidy (s IUD, potratem, intrauterinním zásahem) k hnisavé salpingitidě a oforhoritidě;
    • ve vaječnících je častá kombinace cystických transformací s chronickou salpingitidou;
    • existuje povinná kombinace ovariálních abscesů a exacerbace hnisavé salpingitidy;
    • ovariální abscesy (pyovarium) jsou tvořeny hlavně z cystických formací, často se mikroabscesy vzájemně slučují.

    Nalezeny jsou následující morfologické formy hnisavých tubo-ovariálních formací:

    • pyosalpinx - primární léze vejcovodu;
    • pyovarium - primární poškození vaječníku;
    • tubo-ovariální nádor.

    Všechny další kombinace jsou komplikace těchto procesů a mohou nastat:

    • bez perforace;
    • s perforací abscesů;
    • s pelvioperitonitidou;
    • s peritonitidou (omezená, rozptýlená, serózní, hnisavá);
    • s pánevním abscesem;
    • s parametrem (zadní, přední, boční);
    • se sekundárními lézemi sousedních orgánů (sigmoiditida, sekundární apendicitida, omentitida, střevní abscesy s tvorbou píštěl).

    Klinická diferenciace každé z těchto lokalizací je prakticky nemožná a nepostradatelná, protože léčba je v zásadě stejná - antibiotická terapie zaujímá vedoucí postavení jak v použití nejaktivnějších antibiotik, tak v době jejich používání. U hnisavých procesů jsou důsledky zánětlivé reakce v tkáních často nevratné. Nezvratnost je způsobena morfologickými změnami, jejich hloubkou a závažností. Často je pozorováno závažné poškození ledvin [3, 9].

    Konzervativní léčba ireverzibilních změn v děložních přívěsech je nekompromisní, protože pokud se tak stane, vytváří se to předpoklady pro výskyt nových relapsů a zhoršení metabolických procesů u pacientů, zvyšuje se riziko nadcházející operace z hlediska poškození sousedních orgánů a neschopnosti provést požadované množství chirurgického zákroku [9]..

    Purulentní tubo-ovariální formace jsou obtížným procesem v diagnostickém a klinickém plánu. Charakteristické syndromy lze přesto rozlišit..

    • Klinicky se intoxikační syndrom projevuje ve fenoménu intoxikační encefalopatie, bolesti hlavy, závažnosti hlavy a závažnosti celkového stavu. Jsou zaznamenány dyspeptické poruchy (sucho v ústech, nevolnost, zvracení), tachykardie, někdy hypertenze (nebo hypotenze s nástupem septického šoku, což je jeden z jejích časných příznaků, spolu s cyanózou a hyperémií obličeje na pozadí silné bledosti) [4]..
    • Bolestivý syndrom je přítomen téměř u všech pacientů a má vzrůstající povahu, je doprovázen zhoršením celkového stavu a dobrých životních podmínek, během speciální studie dochází k bolesti a kolem hmatné formace jsou příznaky peritoneálního podráždění. Pulsující rostoucí bolest, přetrvávající horečka s tělesnou teplotou nad 38 ° C, tenesmus, uvolněná stolice, nedostatek jasných kontur nádoru, neúčinnost léčby - to vše ukazuje na nebezpečí perforace nebo její přítomnosti, což je absolutní indikací pro urgentní chirurgickou léčbu.
    • Infekční syndrom je přítomen u všech pacientů, projevuje se u většiny z nich s vysokou tělesnou teplotou (38 ° C a vyšší), tachykardie odpovídá horečce, stejně jako zvýšení leukocytózy, ESR a indexu intoxikace leukocytů, klesá počet lymfocytů doleva, zvýšení počtu molekul střední hmotnosti, což odráží rostoucí intoxikaci.
    • Renální funkce často trpí kvůli zhoršenému průchodu moči.
    • Metabolické poruchy se projevují v dysproteinémii, acidóze, poruchách elektrolytů, změnách antioxidačního systému.

    Léčebná strategie pro tuto skupinu pacientů je založena na operacích na zachování orgánů, ale s radikálním odstraněním hlavního zaměření infekce. Pro každého konkrétního pacienta by proto měl být optimální jak čas operace, tak výběr jejího objemu. Objasnění diagnózy někdy trvá několik dní, zejména při diferenciaci s onkologickým procesem. V každém stadiu léčby je vyžadována antibiotická terapie [1, 2].

    Předoperační terapie a příprava na chirurgii zahrnují:

    • antibiotika (použijte cefoperazon 2,0 g / den, ceftazidim 2,0–4,0 g / den, cefazolin 2,0 g / den, amoxicilin + kyselinu klavulanovou 1,2 g intravenózně 1krát denně, klindamycin 2,0 -4,0 g / den atd.). Musí být kombinovány s gentamicinem 80 mg intramuskulárně 3krát denně a infuzí metronidazolu 100 ml intravenózně 3krát;
    • detoxikační terapie s infuzní korekcí volemických a metabolických poruch;
    • povinné hodnocení účinnosti léčby podle dynamiky tělesné teploty, peritoneálních příznaků, celkového stavu a krevního obrazu.

    Chirurgická fáze také zahrnuje probíhající antibiotickou terapii. Obzvláště vhodné je zavést jednu operační dávku antibiotik na operační stůl ihned po operaci. Tato koncentrace je nezbytná a vytváří bariéru pro další šíření infekce, protože husté hnisavé tobolky tubo-ovariálních abscesů již nezabraňují pronikání do zóny zánětu. Tyto bariéry dobře procházejí antibiotiky b-laktamu (cefoperazon, ceftriaxon, ceftazidim, cefotaxim, imipinem / cilastatin, amoxicilin + kyselina klavulanová).

    Pooperační terapie zahrnuje pokračování antibiotické terapie stejnými antibiotiky v kombinaci s antiprotozoálními, antimykotickými léky a uroseptiky. Průběh léčby je předepsán v souladu s klinickým obrazem, laboratorními údaji; nemělo by být přerušeno dříve než 7-10 dnů. Infuzní terapie by měla být zaměřena na potírání hypovolémie, intoxikace a metabolických poruch. Normalizace motility gastrointestinálního traktu (střevní stimulace, hyperbarická oxygenace, hemosorpce nebo plazmaferéza, enzymy, epidurální blokáda, výplach žaludku atd.) Je velmi důležitá. Hepatotropní, restorativní, antianemická terapie je kombinována s imunostimulační terapií (ultrafialové záření, laserové ozařování krve, imunokorektory) [2, 9, 11].

    Všichni pacienti, kteří podstoupili operaci purulentních tubo-ovariálních abscesů, potřebují rehabilitaci po hospitalizaci, aby obnovili funkci orgánů a prevenci.

    Literatura
    1. Abramchenko V.V., Kostyuchek D.F., Perfilieva G.N. Purulentně septická infekce v porodnické a gynekologické praxi. St. Petersburg, 1994.137 s.
    2. Bashmakova M.A., Korhov V.V. Antibiotika v porodnictví a perinatologii. M., 1996.S. 6.
    3. Bondarev N... Optimalizace diagnostiky a léčby smíšených pohlavně přenosných nemocí v gynekologické praxi: autor. dis.. Cand. Miláček. vědy. SPb., 1997,20 s.
    4. Wenzela R.P. Nozokomiální infekce. M., 1990, 656 s.
    5. Gurtovoi L. L., Serov V. N., Makatsaria A. D. Purulentně-septická onemocnění v porodnictví. M., 1981. 256 s.
    6. Kate L.G., Berger G. S., Edelman D.A. Reprodukční zdraví. T. 2: Vzácné infekce. M., 1988,416 s.
    7. Krasnopolsky V.I., Kulakov V.I. Chirurgická léčba zánětlivých onemocnění dělohy. M., 1984. 234 s.
    8. Korhov V.V., Safronova M.M. Moderní přístupy k léčbě zánětlivých onemocnění vulvy a vagíny. M., 1995. S. 7–8.
    9. Kyumerle X. P., Brendel K. Klinická farmakologie během těhotenství / ed. H.P. Kyumerle, K. Brendela: trans. z angličtiny: in 2 vol. M., 1987. Vol. 2. 352 s.
    10. Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin S.A. Praktická porodnictví: průvodce pro lékaře. M., 1989,512 s.
    11. Serov V.N., Zharov E.V., Makatsaria A.D. Porodnická peritonitida: Diagnostika, klinika, léčba. M., 1997, 250 s..
    12. Strizhakov A.N., Podzolkova N.M. Purulentní zánětlivá onemocnění děložních příloh. M., 1996.245 s.
    13. Khadzhieva E. D. Peritonitida po císařském řezu: studie. příspěvek. SPb., 1997,28 s.
    14. Sahm D. E. Úloha automatizace a molekulární technologie při testování antimikrobiální susceptibility // Clin. Microb. A Inf. 1997. 3; 2: 37–56.
    15. Snuth C. B., Noble V., Bensch R. et al. Bakteriální flóra vagíny během menstruačního cyklu // Ann. Intern.Med. 1982: 948–951.
    16. Tenover F. C. Norel a vznikající mechanismy antimikrobiální rezistence u nozokomiálních patogenů // Am. J. Med. 1991; 91: 76–81.

    V.N. Kuzmin, doktor lékařských věd, profesor
    MGMSU, Moskva